[보건복지부]“비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현” 「건강보험 비급여관리강화 종합대책」 수립

“비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현” 「건강보험 비급여관리강화 종합대책」 수립
- 비급여는 진료비실태조사 기준 `19년 16.6조 원으로 연평균 7.6% 증가 -
- 급여화를 통한 비급여 해소와 함께 남는 비급여에 대한 적극적 관리 대책 마련 -
- 국민이 적정비용으로, 안전하고 합리적으로 비급여를 선택·이용할 수 있는 환경 조성 -
□ 보건복지부(장관 권덕철)는 적정한 의료공급과 합리적 의료이용을 위해「건강보험 비급여관리강화 종합대책」을 수립하였다.
 ○ 비급여는 국민건강보험법에 근거하여 건강보험 급여대상에서 제외되어 환자가 비용을 모두 부담하는 진료이다.
 ○ 비급여는 의료현장의 자율성과 환자의 선택권을 보장하고 신의료기술 도입을 촉진하는 등 긍정적인 측면이 있으나, 가격과 제공기준 등이 정해져 있는 급여와 달리 의료제공자가 가격을 정하고 이용자가 이를 선택하는 방식으로 제공됨에 따라
  - 의료인의 적정한 의료제공과 환자의 합리적인 의료이용이 이뤄지기 위해서는 체계적인 관리기전이 필요하다는 지적이 있었다.
○ 건강보험 총진료비 103.3조(`19년 기준) 중 비급여는 16.6조이며, 최근 3년 연평균 증가율은 7.6%로 빠른 증가 추세를 보임에 따라, 복지부는 국민 의료비 부담 증가를 최소화하고, 의료현장에서의 적정 진료 환경을 조성하여 의료에 대한 국민 신뢰를 더욱 높이기 위하여 대책을 마련하였다.
<건강보험 급여·비급여 규모(’19년)>
 

건강보험 가입자 총진료비(103.3조원, 100%)
급여 (86.6조원, 83.9%)		비급여 (16.6조원, 16.1%)	(미용 ·성형)
공단부담 (66.3조원, 64.2%)	법정본인부담 (20.3조원, 19.7%)

 
 
 * 2019년 진료비실태조사, 건강보험공단
   비필수의료서비스인 미용·성형 등은 제외
□ 보건복지부는 지난 6월부터 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원 등이 참여하는 ‘비급여관리강화 특별전담팀(TF)’ 운영과 함께 전문가 정책연구(종합적 비급여 관리방안 마련 연구)를 진행하여 비급여관리를 위한 주요 과제를 발굴하고 추진방안을 논의하였다.
 ○ 환자·소비자 단체, 의료계 등 각계의 자문과 지속적인 의견수렴을 진행하였으며, 기존의 비급여 관리 관련 제도를 개선하면서, 현장에서 도움이 될 관리방안을 마련하고자 노력하였다.
 ○ 종합대책은 코로나19 연말 특별방역대책에 따라 서면으로 진행된 건강보험정책심의위원회(`20년 제25차, 12.28~12.30)에 보고를 거쳐 확정하였다.
 

주요 의견수렴 경과
① 비급여관리정책협의체 논의(`20.8.4, 11.20) * 비급여 관련 주요 사항 논의를 위해 공급자·소비자·환자단체·전문가가 참여하는 자문 성격의 회의체로 2017년부터 운영 ② ‘건강보험 보장성 확대와 비급여관리’ 정책 심포지엄(`20.8.27) ③ 비급여 관리방안에 대한 소비자 단체 및 공급자단체 간담회 및 서면 의견수렴(`20.11월) ④ ‘비급여관리강화를 위한 정책연구 공청회’(`20.11.26) ⑤ 건강보험정책심의위원회 보고(12.28～30)

 

□ 종합대책은 “비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현”을 비전으로, ▴합리적인 비급여 이용 촉진 ▴적정 비급여 공급기반 마련 ▴비급여 표준화 등 효율적 관리기반 구축 ▴비급여관리 거버넌스 협력 강화 등 총 4개 분야의 12개 주요 추진과제로 구성되어 있다.
 ○ 각 분야별 세부 추진과제는 다음과 같다.
< 1. 합리적인 비급여 이용 촉진 >
 ① 의원급 의료기관을 포함한 전체 의료기관을 대상으로 비급여 가격정보 공개를 확대하고 의료소비자의 관련 정보 이용의 편의성도 더 높인다.
  - 의료법 시행규칙 개정안 시행에 따라 2021년 1월부터 병원급 이상의 비급여 가격정보 공개를 의원급에도 적용하고 공개 항목도 확대한다.
      * (공개 대상기관) 3,925개소(병원급) ⇒ 약 7만 개소(병원급 + 의원급 65,464개소)
      * (공개 항목) `20년 564개 → `21년 615항목으로 조정
      * (정보확인) 건강보험심사평가원 누리집(홈페이지) 및 이동통신(모바일)앱
 ② 진료상 필요한 비급여 진료의 항목·가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 진료 전에 설명하는 ‘비급여 사전설명제도’를 시행한다.
      * (설명항목) 비급여 진료비 공개 대상 항목(`21년 615개) + 환자 요청 비급여(선택)
      * (설명주체) 의료인 또는 의료기관 종사자로서 의료기관 개설자가 지정한 자
 ③ 선택진료비 제도 폐지에 따라 영수증 서식을 개선하고, 비급여 진료 관련 상세 내용을 확인할 수 있도록 세부내역 개선을 추진한다.
< 2. 적정 비급여 공급관리 기반 마련 >
 ① 의료법 개정(`20.12.2 본회의 통과)에 따라 2021년 6월 30일 시행 예정인 비급여 진료 보고제도가 안정적으로 시행될 수 있도록 비급여의 현황과 규모 파악 등 체계적인 관리기반을 마련한다.
  - 의료법 개정안은 비급여 진료비용 관련 항목, 기준, 금액 및 진료내역에 관한 사항을 복지부 장관에게 보고토록 하고 있다.
  - 2021년 상반기 중 합리적인 보고체계 마련을 위하여 의료계, 관계기관이 참여하는 특별전담팀(TF) 구성을 통해 구체적인 시행방안을 마련할 예정이다.
 ② 급여와 함께 제공되는 비급여는 직·간접적으로 해당 질환의 치료에 이용되는 의학적 필요성이 있으므로 해당 비급여의 급여 전환 필요성 확인 등을 위한 관리방안도 마련한다.
  - 진료 후에 급여·비급여 여부가 적용되는 기준비급여 영역에서 우선적으로 이용실태 파악을 추진할 계획이다.
     * 예) 기준비급여 중 뇌 자기공명영상촬영(MRI)의 경우 뇌 질환이 있거나 의심할 만한 소견이 있는 등 기준 충족시 급여 적용 가능하나 비급여로 환자가 전액을 부담 → 환자의 요양급여 대상 여부 확인 신청 및 환불 증가
 ③ 비급여 의료기술의 효과 검증과 적정 진료 유도를 위해 단계적 의료기술평가를 실시하고 이를 바탕으로 급여화 검토 및 국민들에게 관련 정보를 제공한다.
    * 예) 비침습 산전검사(NIPT), 시력교정술, 도수치료 등
< 3. 비급여 표준화 등 관리기반 구축 >
 ① 의료기관마다 상이한 비급여의 명칭과 코드를 진료비용 공개 항목 등 관리 가능한 항목 중심으로 명칭 및 코드 표준화 방안을 마련한다.
 
 ② 의료현장에서 비급여 진료시 표준화된 분류와 명칭·코드를 사용할 수 있도록 전산시스템 개선과 함께 법적 근거 및 지침 등을 정비한다.
 ③ 비급여를 의학적 필요성 등을 고려하여 `의학적 비급여’와 ‘선택적 비급여’로 재분류하고, 의학적 비급여의 효과성 등을 주기적으로 평가한다.
< 4. 비급여관리를 위한 거버넌스 협력 강화 >
 ① 비급여에 대한 주기적 모니터링을 통해 국민이 체감할 수 있는 정책지표를 개발한다.
  - 의료기관 종별, 주요 진료과목별, 취약계층 대상별(아동, 청소년, 여성, 노인, 저소득층), 주요 질환별 보장률과 비급여 비율을 산출하여 정책적 개입이 필요한 영역에 대해 관리를 강화할 계획이다.
 ② 국민 상당수가 가입한 실손의료보험(3800만 건, `19.6월 기준)이 국민의료비 부담 경감에 기여할 수 있도록 공·사 의료보험제도 간 연계·협력도 추진한다.
  - 보험업법 및 건강보험법을 일부 개정하고 보건복지부와 금융위원회가 공동으로 소관하는 시행령을 제정해 공사보험 제도간 영향에 대한 실태조사와 제도개선 등 협력을 강화할 계획이다.
 ③ 의료계·소비자 단체·정부 등으로 구성된 민관협의체인 비급여관리정책협의체(’16년 12월~)의 역할 강화로 비급여관리에서 의료계, 환자단체와 보다 실효성 있는 협의가 이루어지도록 한다.
□ 보건복지부는 종합대책이 현장에서 차질 없이 추진될 수 있도록 전문가 및 관련 단체 등과 지속적으로 협의하여 과제별 구체적 시행방안을 추진할 예정이다.
 ○ 의료소비자 편의 제공을 위한 ‘합리적인 비급여 이용 촉진’ 분야의 비급여 사전설명제도 등 정보제공 관련 사항은 `21년부터 시행한다.
 ○ 비급여 분류체계 개선 및 표준 명칭과 코드 적용 등 비급여 관리 기반 마련을 위한 과제들도 내년부터 단계적으로 시행하며 추진상황을 주기적으로 점검할 예정이다.
 ○ 종합대책의 주요 비급여관리기전들을 2023년까지 마련하고 ‘제2차 건강보험 종합계획’(`24~`28)에 포함될 수 있도록 하여 건강보험제도의 각 영역과 조화를 이룰 수 있도록 할 계획이다.
□ 보건복지부 김현준 의료보장심의관은 ”이번 종합대책은 지난 2017년에 발표된 건강보험 보장성 강화대책과 함께 국민의 적정한 의료비 부담을 위한 첫 번째 비급여관리 종합대책”이라며,
 ○ ”의료현장에서의 비급여 관련 의료진의 판단과 환자의 선택권을 존중하면서 일부 불합리한 문제들을 해결하여 환자들을 보호하고 의료서비스에 대한 신뢰를 높일 필요가 있다.”라고 말했다.
 ○ 또한, “앞으로도 지속적인 소통을 통해 소비자 단체와 의료계의 의견을 수렴하여, 적정한 의료공급과 합리적 의료이용이 이뤄질 수 있도록 종합대책을 추진해가겠다.”라고 밝혔다
< 참고 > 1. 비급여관리강화 종합대책 비전 및 추진방안
2. 각 과제 분야별 기대효과
< 별첨 > 건강보험비급여관리강화종합대책 1부.

[자료제공 :(www.korea.kr)]