[보건복지부]2022년 제22차 건강보험정책심의위원회 개최 (11.23)

 

 * 품목별 상한금액 상이 [붙임]

□ 주로 감기약으로 사용되는 아세트아미노펜 성분은 코로나19 환자의 증상 완화 및 백신 접종 후 발열 등에도 사용되며, 코로나19 유행기간 동안 수요량이 크게 증가하는 등 수급이 불안정하였다.

□ 해당 품목에 대한 제약사의 상한금액 조정 신청에 따라, 임상적 유용성, 대체 가능성, 관련 학회 의견, 감기약 수급 현황 및 감염병 관련 예외적 고려 상황 등에 대해 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 평가를 거쳐 조정 신청이 수용되었으며, 

 ○ 제조·수입원가 및 인상요인, 생산·수입량 등을 기준으로 제약사와 국민건강보험공단간 협상을 거쳐 상한금액이 결정되었다.

□ 감기약 수급 상황을 고려하여, 관련 절차가 신속하게 진행되었으며, 생산량 확대를 조건으로 한시적으로 가산을 부여하기로 하였다. 

 ○ 국민건강보험공단에서 각 제약사와 3개월(‘22.11월~’23.11월) 동안의 월별 공급량을 계약하고 모니터링할 예정이며,
 ○ 전체기간(13개월) 동안 해당 품목의 월평균 생산량을 기존 대비 50% 이상 확대*하기로 하고, 겨울철·환절기는 수요증가 및 시중 재고 소진 등을 고려하여, 집중관리기간(’22.11월~’23.4월)으로 설정하고 기존 대비 월평균 생산량을 60% 확대하기로 하였다. 

   * (월평균 공급량) 기존 4,500만정→  전체기간(13개월) 6,760만정, 집중관리기간 7,200만정
   * 감염병 유행 상황 등을 고려하여 필요시 조정 

 ○ 이에 따라, 제조·수입원가 등을 검토하여 해당 성분의 상한금액을 인상하고, 제약사별 공급 기여도 등을 고려하여, 1년간 한시적으로 가산을 추가로 부여(최대 20원, 품목별 상이)한다. 

   * (상한금액 변동) (’22.12월~’23.11월) 품목별 70~90원/정 → (’23.12월 이후) 70원/정

□ 이번 결정으로 코로나19 및 독감 동시 유행 등 감염병 위기 상황에서, 필요한 의약품의 안정적 공급을 확보할 수 있을 것으로 기대되며, 

 ○ 환자의 약품비 부담이 일부 증가하나, 그 폭은 크지 않을 것으로 예상된다. 

   * 1회 처방시 품목에 따라 103원~211원 인상(1일6정씩 3일 처방, 본인부담 30% 적용시)

□ 보건복지부는「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시 및 급여기준 고시를 개정하여, 12월 1일(수)부터 급여 적정성 평가결과에 따른 대상 성분의 급여를 제외하거나 급여범위를 축소하고, 조정 수용 품목의 상한금액을 조정할 예정이다. 

< 재활의료기관 수가 시범사업 3단계 추진계획 >

□ 보건복지부는 재활의료기관*에 입원하여 일정기간 집중적인 재활치료를 받고 집으로 퇴원한 이후에도 일정 기간 재활이 필요한 환자에게 맞춤형 방문재활치료를 제공하는 시범사업을 실시한다.(’23.1월~’24.12월)

    * 급성기-회복기-유지기 및 지역사회로 이어지는 재활의료 전달체계를 강화하고, 급성기 기관에서 퇴원한 환자들이 일정기간 집중적인 치료를 받도록 지정된 병원 (전국 45개소)

 ○ 집으로 퇴원한 신체 기능이 중등도~중증에 해당하는 환자는 일정 기간 의료기관으로 통원하면서 가정에서 가능한 재활치료와 운동요법을 정립하고 환자 본인과 가족의 교육이 필요하나, 일반 의료기관에서는 이러한 서비스를 제공하기 어려운 구조였다.

 ○ 반면, 재활의료기관은 재활 전문의·물리치료사·작업치료사 등 관련 인력이 상대적으로 충분*하고, 입원 중 실시한 환자의 치료를 바탕으로 퇴원 이후에도 연속적인 치료를 계획할 수 있다.

    * 재활의료기관 보유 인력(평균) : 물리치료사 45.9명, 작업치료사 32.2명

□ 이번 시범사업에서 재활의료기관은 해당 기관에 소속된 인력으로 방문재활팀*을 운영하며, 환자 상태와 주거 환경 등을 고려하여 물리·작업치료사가 환자 자택에 방문하여 재활치료를 시행한다.

    * 의사, 간호사, 물리·작업치료사, 사회복지사 등

 ○ 특히, 재활의료기관은 퇴원 시점 또는 퇴원 이후 방문재활 계획을 우선 수립하고, 최대 90일(3개월)까지 주 2회(60분 기준) 방문재활치료가 가능하다. 

 ○ 또한, 의료기관 내 재활팀과 양방향으로 환자 상태를 공유할 수 있도록하는 관리 수가도 마련된다.

    * 최초 방문재활치료는 치료사 2인(또는 치료사 1인+사회복지사 1인) 팀 단위 방문을 원칙으로 하고, 이후 환자 상태 등을 고려하여 1인 방문 가능

   ** 방문재활 종료 시점에 환자의 기능상태를 평가하여 30일(1개월) 추가 가능
 

【 방문재활 시범사업 모식도 】 : 그림 첨부파일 참조

 

□ 보건복지부는 “이번 시범사업을 통해 재활치료의 연속성을 확보함으로써 환자의 불필요한 의료기관 재입원을 감소시키고 가정으로의 복귀를 지원하는 것이 전체 의료비와 사회적 부담을 감소시키는데 도움이 될 것”이라고 강조하며,

 ○ 향후 재활 관련 시범사업의 모형을 지속적으로 확대·검증해 나가면서 재활의료 전달체계를 개선해 나갈 계획이라고 밝혔다.

< 급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업 개선방안 >

□ 뇌혈관 질환자가 급성기 의료기관에서 퇴원 시 의료적·지역사회 자원과 연계할 수 있도록 지원하고 있는 건강보험 시범사업에 대한 추가 보상체계를 마련하여, 의료기관의 자발적인 참여와 질 향상을 유도한다.

 ○ 보건복지부는 ’20.12월부터 합병증 및 잔존하는 장애 등으로 인해 의료와 복지 분야에 다양한 서비스 수요가 있는 뇌혈관질환 환자를 대상으로 의료기관 내 환자지원팀*이 환자의 퇴원 관리를 받을 수 있도록 지원해왔다.

    * 급성기 의료기관(권역심뇌혈관질환센터, 국공립병원 및 상급종합병원) 시범사업 참여 23개소 - 의사, 간호사, 사회복지사 각 1인 이상으로 구성

 ○ 온전한 사회 복귀를 위해서는 환자 단위의 치료와 추적관리가 필요하나 의료·복지 통합서비스 비용 보상이 없어 인력확보 등에 다소 소극적이었던 의료기관이 시범사업을 통해 의료기관 내 사회복지 인력을 확충하는 등 일부 기반이 마련될 것으로 기대되었다. 

 ○ 다만, 지난 2년 동안 코로나19로 인한 의료 외적인 방문 활동이 어려웠고, 특히 재활 전문가를 중심으로 의료기관 간 연계·공유*에 대한 성과 보상을 통해 사업을 활성화할 필요가 있다는 의견이 제기되었다.

    * 정기적으로 환자 평가 및 치료계획 공유, 환자 사례 관리 및 교육·토론회 등

□ 이에, 2023년 1월부터 의료기관별 등록 환자 수 및 질 관리 활동의 결과를 바탕으로 사후 성과 보상을 추가하는 형태로 시범사업을 개편한다.

 ○ 특히, 급성기 의료기관과 연계 의료기관을 짝을 지어 보상금액을 일정비율로 배분*하여 유기적인 연결망(네트워크)을 구축할 수 있도록 유도한다.

    * 최대 600만원(반기별), 급성기 의료기관 60% - 연계의료기관 40%

 ○ 향후 사업 내 연계·공유 실적과 기관 단위 지표*에 대한 점검을 지속하여 안정적인 보상체계를 마련하고, 다른 질환으로 단계적인 확대를 검토할 예정이다.

    * ？의료기관 간 질 관리 활동(30점) ？급성기 의료기관에서의 연계 등록 환자율(35점) ？의료기관 간 연계율(35점)

【 급성기 환자 퇴원지원 시범사업 개선 모식도 】

□ 보건복지부는 “이번 시범사업 개편을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀를 지원하고, 의료기관에서도 환자 및 가족들의 의료·복지 분야 양쪽에서 통합적인 삶의 질을 향상시킬 수 있는 관심과 기반을 마련할 것”이라고 강조하며,

 ○ 건강보험에서 공적 역할을 수행하는 기관에 대한 다양한 지원을 강화하고 성과 기반의 보상체계를 구축해 나갈 계획이라고 밝혔다.

< 아동 일차의료 심층상담 시범사업 추진방안 >

□ 올해 12월부터 병·의원급 의료기관에서 소아청소년과 전문의가 영유아기 건강 및 발달관리를 위해, 아동 맞춤형 심층 교육 및 상담 서비스를 제공하는 시범사업을 실시한다.

□ 아동 인구가 지속 감소하여 개별 아동의 건강 중요성은 높으나, 아동 전문 진료 기반(인프라)은 감소하고 있다.

 ○ 영·유아기는 의료·가정양육의 난이도는 높으나, 전문인력은 부족하고,

    * (출생아 수) ’16) 40.6만명 → ’18) 32.7만명 → ’20) 27.2만명 
      (소청과 전공의 충원율) ’19) 94.2%→’20) 74.1%→’21) 38.2%→’22) 27.5%

 ○ 젊은 부모의 양육 정보에 대한 요구는 크지만 정보는 부족한 상황이다.

    * (영유아 검진 수검자 보호자 대상 설문조사 결과, 2017) 불편한 점 1위는 ‘결과상담이 충분하지 않다(45.5%)’, 개선 필요사항 1위는 ‘충분한 육아상담(45.0%)’

□ 이번 시범사업을 통해 병·의원급 의료기관에서 근무하는 소아청소년과 전문의가 영·유아기 발달관리, 아동 맞춤형 교육·상담 서비스를 제공하여 아동 발달 초기의 건강 관리를 강화한다.

 ○ 시범사업 참여기관으로 선정된 의료기관에서, 만0세~만2세(36개월 미만) 아동을 대상으로, 

 ○ 사전에 교육과정을 이수*한 소아청소년과 전문의가 표준화된 프로토콜에 따라 심층 교육·상담(▴성장전반, ▴심리상담, ▴비만관리 등 신체발달, ▴만성질환 관리, ▴인지능력 제고 등)을 연간 3회 이내 제공한다.

    * 소아청소년과 의사회 및 학회가 전담의 교육을 담당 및 교육 이수증 발급

□ 이번 시범사업으로 영유아 초기 교육·상담을 강화하여 예방적 아동 건강관리에 기여할 것으로 기대된다.

 ○ 특히, 보건복지부는 이번 시범사업이 영유아 건강검진 결과와 연계한 건강 사후관리를 강화하고, 아동 맞춤형 관리계획을 수립, 주기적으로 발단 단계 및 건강관리를 위해 교육·상담하는 지속적이고 포괄적인 아동 건강관리제도로 발전하기를 기대한다고 밝혔다.

<붙임> 아세트아미노펜 650mg 성분 품목별 상한금액