[보건복지부]건강보험“부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 실시한다

건강보험“부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 실시한다
- 수액제 주입로 주사 후 정맥내 일시주사로 부당청구하는 행태 개선 -

자율점검제  ☞ 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대하여 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검 후 반환하는 제도
          ☞자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 과거의 건강보험 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 사전예방에 중점을 두는 “부당청구 예방형 자율점검” 시범사업을 실시한다고 밝혔다.

 ○ “부당청구 예방형 자율점검제”는 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 대하여 부당 개연성이 높은 기관들에게 청구행태 개선기회를 먼저 부여하고, <붙임 1 참고>

 ○ 모니터링을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면,

 ○ 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환하는 방식이다.

□ 그간 의료계에서는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위하여 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속적으로 요구해 왔다.

 ○ 또한 현행 자율점검 방식은 통보기관 위주의 제도운영방식으로 자율점검대상 미통보기관에는 예방적 효과가 미약했다는 지적도 있었다.

 ○ 이러한 부분을 감안하여 소수의 통보기관에 대한 부당청구 환수 위주의 자율점검 방법에서 다수의 요양기관의 청구행태 개선을 유도하여 사전예방에 중점을 두는 자율점검 방식을 마련하였다.

□ 이번 “부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 세부내용은 다음과 같다.

 ○(추진시기) 2021년 10월 말 ~
 
 ○ (점검항목) 정맥내 일시 주사(KK020)

  - ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’ 등을 실시하고 ‘정맥내 일시 주사(KK020)’로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준 위반

 ○ (대상기관) 2021년 1월부터 2021년 6월까지 진료분을 분석하여입원 및 외래에서 ‘정맥내 일시주사’ 산정기준 위반 청구 개연성이 높은 기관 약 1,200여 개소

 ○(추진절차) 건강보험심사평가원은 점검 대상기관에게 착오 청구 여부를 점검하여 잘못 청구한 부분이 있다면 청구행태를 개선하도록 안내

  - 이후 건강보험심사평가원은 3개월 이상 청구분을 모니터링하여 개선 없이 동일한 청구행태를 보이는 기관 등을 자율점검 대상자로 선정하고 부당·착오 청구 내용을 통보

  - 통보받은 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환

□ 한편, 보건복지부는 이번 시범사업을 통해 요양기관이 성실히 자율점검 및 자진신고를 수행하였을 경우 본사업과 마찬가지로 점검(신고)기간에 한하여 현지조사 및 행정처분을 면제할 계획이다.

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “착오청구가 많은 경우 수가 안내 및 청구행태 개선이 우선 필요하다”라고 밝히면서,

 ○ “다(多)기관 다(多)발생하는 부당청구 항목에 대해서는 스스로 점검을 해보고 잘못 청구한 것으로 확인되는 경우 청구행태를 적극 개선해 주길 바란다”라고 당부했다.

 ○ 또한 “통보대상기관이 아님에도 잘못 청구한 사례가 있다면 적극적으로 자신신고를 해주기를 기대한다”라고 당부했다.

<붙임> 1. “부당청구 예방형” 자율점검제 시범 실시 계획(안)
       2. “정맥내 일시주사” 부당청구 사례