[보건복지부]2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고

2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고
 
  - 작업치료, 조영제 구입·청구 불일치 등 7개 항목에 대해 순차적으로 실시
    관절천자 항목은 사전예방 효과에 중점을 둔 ‘부당청구 예방형 자율점검’으로 실시

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2022년 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

  
 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

 ※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.

  ○자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검 운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.
□올해 자율점검 대상항목 및 시행시기는 다음과 같다.

 

 

  ○ (원칙) 작업치료는 실시 인력, 방법 및 시간 등에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로 구분하여 급여 비용을 산정한다.

<요양급여기준 및 수가(’22.1. 의원급)>

   • 단순작업치료(MM111): 1인의 작업치료사가 2인 이상의 환자를 상대로 동시에 10분 이상의 훈련을 실시하는 경우에 산정(4,810원, 53.3점)

   • 복합작업치료(MM112): 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 10분 이상∼30분 정도 실시한 경우에 산정(9,430원, 104.5점)

   • 특수작업치료(MM113): 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분 이상 다양한 치료를 실시한 경우에 산정(13,650원, 151.28점)
 
  ○ (개선 필요사항)실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구하여야 하나 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.

 ② 조영제(주사제) 구입·청구 불일치

  ○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다.

  ○ (개선 필요사항) 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.

 ③ 해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치

  ○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다.

  ○ (개선 필요사항) 해열, 진통, 소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.

 ④ 한방 급여약제 구입·청구 불일치

  ○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 처방·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다.

  ○ (개선 필요사항) 그간의 자율점검 실시(415개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되어 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

 ⑤ 의치조직면 개조
  ○ (원칙) 의치조직면 개조는 의치의 부적합이 존재하는 경우 등의 상황에서 시행 후 산정하며 요양기관에 내원한 수진자의 실제 진료내역에 따라 산정하여야 한다.

<요양급여기준 및 수가(’22.1. 치과병의원급)>
    • 첨상(직접법, U1511)): 의치의 내면 부적합이 존재하는 경우, 자가 중합형 의치상용레진을 이용하여 진료실에서 의치 내면을 개조한 경우(연 1회 인정, 93,290원, 1,028.51점)

     • 첨상(간접법, U1512): 의치의 내면의 부적합과 수직 고경 상실이 존재하는 경우, 기능인상을 채득하여 주모형을 제작하고 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용한 경우(연 1회 인정, 181,210원, 1,997.91점)

     • 개상(rebasing, U1513): 의치의 내면 부적합과 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연 및 연마면의 조정이 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용한 경우(연 1회 인정, 229,250원, 2,527.54점)

     • 조직 조정(Tissue conditioning, U1514): 의치 하방의 연조직에 과도한 압박이나 남용이 관찰되거나 잇몸 염증이 존재하는 경우, 의치상 내면에 연질 이장재를 적용하여 일정 시간이 경과한 후 과량의 연질 이장재를 제거하는 경우(연 2회 인정, 60,580원, 667.94점)   

  ○ (개선 필요사항) 그간의 자율점검 실시(102개소) 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복되고 있어 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

⑥ 약국조제료 야간가산

  ○ (원칙) 약국조제료의 야간 및 공휴 가산은 평일 18시(토요일은 13시)부터 다음날 9시 사이에 조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약하는 경우에는 조제 기본료, 복약지도료 및 조제료 소정점수의 30%를 가산한다.

   - 또한, 약국의 약사 1인당 1일 조제 건수에 따라서 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제 기본료, 복약지도료)을 차등 지급한다.
     
  ○(개선 필요사항) 그간의 자율 점검 실시(150개소) 결과, 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오 청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인되어 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

   - 동 항목은 그간의 현지조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 ‘단순·착오청구’에 해당되어 자율점검 항목으로 연계하였다.

 ⑦ 관절천자 - 치료목적

  ○ (원칙) 관절천자의 경우 목적별(검사, 치료)로 수가가 다르므로 목적·시행 내용별로 맞게 청구하여야 한다.
 
<관련수가(’22.1. 의원급)>
    • 관절천자[편측] [간단한 검사 또는 관절액이동술 포함, C8020 ] : 15,210원(168.57점)
    • 관절천자 [편측]- 치료목적(C8020010) : 19,770원(219.14점)

  ○(개선 필요사항) 검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행하였다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.
    ※ 동 항목은 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 해당되어 예방중심의 관리를 위한 ‘부당청구 예방형 자율점검제’로 추진 예정

 ‘부당청구 예방형 자율점검제’
 ☞ 부당 개연성이 높은 기관들에게 청구행태 개선 기회 부여 후 관찰을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하는 방식

<부당청구 예방형 자율점검제 추진절차> : 본문 참조

□ 건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보하여 진행될 예정이다.

  ○또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다.

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대하여 다시 한번 스스로 점검하여 만약 잘못 청구한 것이 있다면 그러한 사실을 건강보험심사평가원에 알려 주시기 바란다”라고 밝혔다.

  ○ 또한 “대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라”라고 당부했다.

  <붙임> 1. 자율점검제도 개요2. ’18∼’21년 자율점검 대상 항목

 

[자료제공 :(www.korea.kr)]