[보건복지부]2020년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전 예고

2020년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전 예고
 
- 모자동실 입원료, 통증자가조절법 등 6개 항목 약 550개소에 대해 순차적으로 실시 -
□ 보건복지부(장관 박능후)는 2020년 9월 21일(월)부터 ‘모자동실 입원료’ 등 총 6개 항목에 대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.
 ○자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당․착오 청구 내용을 시정하여 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.
   -자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.
 ○자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 거쳐 선정한다.
  
□자율점검 대상으로 선정한 항목은 다음과 같다.
 ① 모자동실 입원료
  ○‘모자동실 입원료’는 산모와 신생아가 같은 병실에 최소 12시간 이상을 입원하여 진료․간호를 받은 경우에 산정한다.
    ※ 관련수가(’20.1. 의원급)
     • AG411 신생아실 입원료: 3만8520원(448.94점)
     • AG412 모자동실 입원료: 4만9130원(572.60점)
  ○ 현지조사 결과, 신생아가 산모와 다른 병실에 입원한 경우에도 모자동실 입원료를 착오 청구한 사례가 다수 확인되었다.
 ② 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia) 행위료
  ○‘통증자가조절법’ 행위료는 휴대용(일회용) 지속 주입재료(의약품주입펌프)를 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 경우에 산정하며, 약물 주입로 확보행위 여부에 따라 2종류의 행위료(LA204, LA205)를 산정한다.
    ※ 관련수가(’20.1. 의원급)
     • LA204 주입로 확보 및 Infuser 장착을 모두 실시 : 3만640원(357.06점)
     • LA205 확보된 주입로에 Infuser만 연결 : 1만1320원(131.94점)
  ○ 현지조사 결과, 통증자가조절법 약물 주입 시 이미 확보된 정맥내 주입로에 Infuser(주입기)만 연결하였음에도 시술 당일 주입로를 새롭게 확보하고 Infuser(주입기)를 연결한 것으로 하여 비싼 행위료(LA204)를 청구한 사례가 확인되었다.
 ③ 원내 직접조제 착오 청구
  ○ ‘촉탁의 원내 직접조제’는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관(협약의료기관 포함)이 모두 의약분업 예외지역에 소재한 경우 가능하다.
    ※ (촉탁의) 사회복지시설(장기요양기관 포함)의 입소자를 대상으로 협약을 체결한 후 주기적인 방문활동 등을 통하여 입소자의 건강상태를 확인하고 필요한 건강관리 등을 제공하는 의사(의사, 한의사, 치과의사)

  ○최근 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료하고 원내직접 조제 후 착오 청구한 것이 확인되었다.
 ④ 산립종 절개술 행위료
  ○ ‘산립종 절개술’ 행위료는 눈꺼풀의 마이봄샘(Meibomian gland)에 생긴 만성 육아종성(단단한 결절) 염증을 절개하고 내용물을 긁어내어 치료하는 경우에 산정한다.
  ○ 현지조사 및 심사 결과, 눈꺼풀의 몰샘(Moll’s gland), 짜이스샘(Gland of Zeis) 등에 발생하는 급성 화농성 염증을 단순한 소절개를 하여 배농하는 치료인 ‘맥립종 절개술’을 실시하고 ‘산립종 절개술’ 행위료로 착오 청구한 것이 확인되었다.
    ※ 관련수가(’20.1. 의원급)
     • S5250 산립종 절개술 : 2만7500원(320.52점)
     • S5400 맥립종 절개술 : 1만9810원(230.88점)
 ⑤ 한방급여약제 구입·청구 불일치
  ○ 요양급여비용으로 청구되는 한방약제에 대해 구입량과 청구량을 비교한 결과 구입량보다 청구량이 많은 요양기관이 상당수 확인되었다.
  ○ 현지조사 결과, 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구하거나 다른 약제로 대체청구하여 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.
 ⑥ 틀니 진료단계별 중복 청구
  ○ 틀니 요양급여비용은 진료단계별*로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.
     * 완전틀니(5단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 인상채득 → (3단계) 악간관계채득→ (4단계) 납의치 시적 → (5단계) 의치장착 및 조정
     * 부분틀니(6단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 지대치 형성 및 인상채득 → (3단계) 금속구조물 시적 → (4단계) 최종 악간관계 채득 → (5단계) 납의치 시적→ (6단계) 의치장착 및 조정
  ○ 틀니 청구 심사 결과, 진료 단계를 중복하여 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.
□ 우선, 9월 21일(월)부터 통증자가조절법 행위료, 원내 직접조제 착오청구 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137개소를 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.
  ○또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제한다.
□ 보건복지부 정영기 보험평가과장은 “자율점검 항목을 사전에 예고함으로써 요양기관이 자율점검 사실을 미리 예측할 수 있도록 하고, 자율점검 대상기관 뿐만 아니라 다른 요양기관들도 부당․착오청구 내용을 점검하고 청구 행태를 개선될 수 있을 것으로 기대된다.”라고 밝혔다.
  ○아울러, “자율점검 대상으로 통보된 기관 이외에도 많은 요양기관들이 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고 해 달라“라고 당부했다.
  <붙임> 1. 자율점검제도 개요
2. 자율점검운영 협의체 명단

 

[자료제공 :(www.korea.kr)]