[보건복지부]“거동불편자 의료접근성 개선을 위한 왕진 활성화 추진”

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▣ 거동불편자의 의료접근성을 강화하고 국민의 다양한 의료수요 충족을 위해 「일차의료 왕진 수가 시범사업」과 「환자 재택관리 시범사업」 추진
▣ 뇌전증 진단, 안구 종양 치료 등 인지장애?암질환 검사, 난임치료 및 여성건강 관련 여성 질환 등 중증질환 검사?처치 등 급여화 추진
▣ 만성신장질환 환자의 혈청 인(원소기호 P) 조절에 사용하는 ‘벨포로츄어블정’, 재발성 난소암 치료제인 ‘제줄라캡슐’, 불면증 치료제인 ‘조피스타정’이 11월 이후부터 신규로 건강보험 적용
▣ 정신응급환자를 24시간 진료할 수 있는 정신응급의료기관 지정 시범사업 등 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진
▣ 산정특례 대상 희귀질환으로 91개 질환이 추가되어, 과중한 의료비 부담 완화 추진
□ 보건복지부(장관 박능후)는 10월 30일(수) 2019년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △재택의료 활성화 추진계획, △중증질환 등 비급여의 급여화 추진, △약제급여 목록 및 급여상한 금액표 개정안, △정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진방안 등을 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 재택의료 활성화 추진계획 >
□ 보건복지부는 재택의료와 관련한 국민건강보험법 및 시행규칙 개정*에 따른 후속조치로 재택의료 활성화 추진계획을 보고하였다.
??? * 국민건강보험법 방문요양급여 조항 신설 (‘18.12월), 국민건강보험법 시행규칙 방문요양급여 사유 마련 (’19.6월)
□ 현재 국민건강보험은 의료기관 내에서의 입원과 외래 위주로 제도가 설계되어 환자가 의료기관 밖에서는 제대로 된 의료서비스를 이용하기 어려운 구조였다.
?○ 이에 보건복지부는 재택의료 지원제도를 체계화하여 노인, 중증환자 등 거동불편자의 의료접근성을 개선하고 국민의 다양한 의료적 수요에 대응하기 위해 「재택의료 활성화 추진계획」을 마련하였다.
□ 지역사회 의원을 대상으로 「일차의료 왕진 수가 시범사업」을 추진하여 보행이 곤란하거나 불가능한 거동불편 환자에게 의사 왕진이 이루어질 수 있도록 시범 수가를 마련할 계획이다.
??? * (현재 왕진료) 의료기관내의 진료와 동일하게 진찰료만 산정 가능(약 1만5000～1만1000원) → (왕진료 시범수가) : 왕진 1회당 약 11만5000～8만 원 산정
??? ** 환자는 왕진료 시범수가의 100분의 30(의원급 외래본인부담률) 부담
□ 가정간호관리료를 상향 조정하여 집에 있는 환자에게 내실 있는 가정간호가 제공될 수 있도록 유도하고, 불필요한 남용을 방지하기 위해 적정 제공횟수와 수가 차등·감산 기준을 마련한다.
□「환자 재택관리 수가 시범사업」을 추진하여 복막투석 환자 등 재가 환자를 주기적으로 점검(모니터링)하고, 안전한 자가관리를 위한 교육상담을 제공할 수 있도록 수가체계를 마련한다.
< 중증질환 등 비급여 건강보험 적용 >
□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 12월 1일부터 인지장애?암 질환, 여성건강 및 난임치료 등 중증질환분야 의료행위·치료재료 64개에 대하여 건강보험이 적용된다.
?○ 우선, 파킨슨병의 진단 및 치료를 위한 레보도파경구 투여 후 반응검사, 뇌혈관질환?뇌성마비?정신질환 등 인지장애를 진단하기 위한 신경인지검사(35종)에 대해 보험이 적용되어 환자들의 부담이 줄게 된다.
?? - 특히, 신경인지검사는 2017년 7월부터 치매진단에 필요한 검사를 급여화하였고, 이번에는 치매 이외에 남아있던 비급여 검사를 급여화하는 것이다.
?? - 이와 함께 난임 여성의 난소 기능을 확인하기 위한 항뮬러관호르몬 검사, 고주파 전류를 이용하여 자궁 내 출혈을 치료하는 재료 등 여성건강 및 난임치료 건강보험 적용 확대 등을 위한 여성질환 3개,
?? - 안구 내 종양에 방사선 동위원소를 이용하여 치료하는 의료행위 등 암 질환 2개, 피부상처 봉합 등을 위한 치료재료(소모품) 23개 항목에 건강보험을 적용한다.?
?○ 이러한 보험 적용 확대에 따라 약 310억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 2/3 ~ 1/10 이하로 줄어들게 된다.
?? - 예를 들어, 약물반응을 통해 파킨슨병을 진단하는 레보도파경구 투여 후 반응검사의 경우 비급여로 7만5000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 7,000원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.
?? - 뇌혈관질환, 뇌성마비, 정신질환 등에 기억력, 주의력 등 인지기능을 평가하는 신경인지검사에 건강보험을 적용하고, 기존에 비급여 3만 원~25만 원 검사비 부담이 1만4000원~14만 원(상급종합병원 외래기준)으로 줄어들게 된다.
?? - 난임 여성의 난소 기능을 확인하기 위한 항뮬러관호르몬 검사는 비급여로 6만8000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 1만5000원(의원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.
?? - 고주파 전류를 이용하여 자궁내 출혈을 치료하는 소모품도 비급여로 부담하던 110만 원 비용이 건강보험 적용으로 12만 원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
?? - 뇌종양 감별 등에 필요한 유리알파소체 뇌하수체 당단백호르몬 검사는 비급여로 6만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 2만3000원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하게 된다.
?○ 이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 줄어드는 효과와 함께
?? - 뇌전증, 파킨슨, 안구종양 등 중증 환자들의 정확한 진단과 치료결과 향상에 도움이 되고
?? - 여성 건강 및 태아 안전, 난임치료 건강보험 적용 확대 등을 통해 더욱 효과적인 여성 건강 관리가 이뤄질 것으로 기대된다.
< 신약 등재 >
□ 국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 재발성 난소암 치료제인 ‘제줄라캡슐(한국다케다제약(주))’, 만성신장질환 환자의 혈청 인(원소기호 P) 조절에 사용하는 ‘벨포로츄어블정((주)프레제니우스메디컬코리아)’, 불면증 치료제인 ‘조피스타정((주)휴온스)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.
□ 이번 의결로 재발성 난소암 치료제 등의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]
?○ 제줄라캡슐(성분명 : niraparib)
? - “2차 이상의 백금기반요법에 반응(부분 또는 완전반응)한 백금민감성 재발성 고도장액성 난소암(난관암 또는 일차복막암 포함) 성인 환자의 단독 유지요법”에 허가받은 항암제로 상한금액은 7만6400원/캡슐
?? · 비급여 시 1일 투약비용 환자 부담은 15만2800원 → 건강보험 적용 시 1일 투약비용 환자 부담은 7,640원 수준으로 경감
○ 벨포로츄어블정(성분명 : sucroferric oxyhydroxide)
? - 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신장질환 환자의 혈청 인 조절에 사용되는 의약품으로 상한금액은 1,697원
○ 조피스타정(성분명 : eszopiclone)
? - 불면증 치료에 사용되는 의약품으로 상한금액은 108원(1mg)～203원(3mg)
□ 보건복지부 곽명섭 보험약제과장은 “?약제 급여 목록 및 급여 상한금액표? 고시를 개정(10.31.)하여 11월 1일 이후*부터 제줄라캡슐, 벨포로츄어블정, 조피스타정의 건강보험 신규적용이 가능하도록 할 계획”이라고 밝혔다.
??? * 조피스타정 : ’19.11.1일, 제줄라캡슐 : ’19.12.1일, 벨포로츄어블정 : ’20.1.1일(제약사에서 밝힌 각 의약품별 실제 공급 가능시점 고려)
< 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진 >
□ 정신응급 환자 발생 시 초기 집중치료부터 지속치료 지원까지 충분한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 정신질환자 지속치료 지원 건강보험 시범사업을 추진한다.
?○ 자?타해 위험이 있는 정신응급환자를 24시간 진료할 수 있는 정신응급의료기관*을 지정하고,
?? - 의료자원과 서비스 투입량이 많은 급성기 진료 특성을 반영한 시범수가를 적용할 예정이다.
??? * 응급실이 설치되어 있거나 신체질환에 대한 응급처치가 가능한 병원급 이상 의료기관 중에서 일정 시설?인력 기준에 부합한 의료기관
?○ 퇴원 후 치료 중단과 재입원 방지를 위해 병원기반 사례관리 시범사업도 시행한다.
?? - 정신질환자가 퇴원 후에도 의사, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 등으로 구성된 다학제 팀이 일정 기간 방문상담 등을 실시하고, 정신건강복지센터와 연계하여 사례관리, 복지서비스를 제공한다.
?○ 아울러, 낮 병동 관리료 시범사업을 통해 정신질환자가 입원하지 않고도 낮 병동에서 적절한 수준의 치료?재활 서비스를 받을 수 있도록 한다.
?○ 이번 시범사업은 11월 중 시범사업 실시기관 공모를 시작으로 2020년부터 3년간 시행할 예정이다.
< 산정특례 대상 희귀질환 확대 >
□ 산정특례* 대상 희귀질환으로 91개 질환이 추가된다.
??? * 진료비 부담이 높은 희귀 및 중중난치질환 등 환자의 본인부담률을 경감해주는 제도
?○ 보건복지부는 희귀질환에 대한 체계적 관리와 지원을 위해「희귀질환관리법」에 따라 국가관리대상 희귀질환을 지정·공고*하고 있으며, 2019년 10월 91개 질환을 추가로 지정하였다.
??? * 유병인구가 2만 명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환을 희귀질환관리위원회의 심의를 거쳐 지정·공고(’18.9월 926개 희귀질환 공고)
?○ 이에 따라, 신규로 선정된 희귀질환에 산정특례를 적용*하여 과중한 의료비 부담 완화**를 추진한다.
??? * 국민건강보험공단에서 공지하는 등록기준을 만족하는 경우 적용 가능
??? ** 본인부담률: (적용 전) 입원 20%, 외래 30%~60% → (적용 후) 입원·외래 10%
?? - 이번 확대로 산정특례를 적용받는 희귀질환은 926개에서 1,017개로 늘어나고, 성인발병 스틸병* 등 해당 질환 환자 약 4,700명이 혜택을 볼 것으로 기대된다.
??? * 원인이 불분명하고 고열, 피부발진, 관절통 등 증상을 보이는 염증성 질환
?○ 산정특례 대상 희귀질환 확대는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시를 개정한 후 2020년 1월부터 시행할 계획이다.
□ 보건복지부 김강립 차관(건강보험정책심의위원장)은 “이번 심의를 통해 높은 의료비가 부담스러워 적절한 검사?처치 등이 어려웠던 환자들이 건강보험 혜택을 받을 것으로 기대한다.”고 전했다.
?○ 또한 “앞으로도, 국민 의료비 부담을 경감하는 건강보험 보장성 강화대책을 안정적으로 추진하여 국민의 병원비 부담을 지속적으로 경감해나가겠다“고 밝혔다.
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< 붙임 > 1.「일차의료 왕진 수가 시범사업」개요
2. 산정특례 대상 추가 희귀질환(91개)
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[자료제공 :(www.korea.kr)]